4Epstein-Barr virus hos MS og ME/CFS patienter

David Bell:
4 Multiple Sclerose og Kronisk Træthedssyndrom (ME/CFS)

- Ligner de to sygdomme nu også hinanden så meget?
- Symptomer og neurologiske tegn
- Diagnostisk test
- Behandling
- Henvisninger

Af Vivian Hvenegaard, 2004.

I ME/CFS Nyt nr. 3, 2002 blev det fortalt at en kvinde, der gennem flere år havde haft diagnosen ME/CFS og hvad dermed følger af lav pension og mangel på hjælpeforanstaltninger viste sig at være fejldiagnosticeret. Hun led i stedet af Dissemineret Sclerose. Uden at blinke med øjnene tildelte kommunen hende nu den højeste pension, hjemmehjælp og alt hvad hun ellers havde behov for af hjælpemidler. Alle kappedes om at betjene hende for med den nye diagnose var hun pludselig ”rigtig syg”.
Indtil for få år siden blev sclerose omtalt som The Idle Man's Disease[1], der oversat betyder ”den dovne mands syge”. Mange mente, den var psykisk betinget, fordi man ikke kunne finde organiske beviser, der kunne begrunde lidelsen. Men med CT scanningen og senere Magnet Resonans Scanning (MR-scanning) ændredes holdningen til disse patienter sig med et trylleslag, og alle påstande om at patienterne var dovne hypokondere forstummede.
Denne artikel gør opmærksom på forskellen mellem sclerose og ME/CFS i forhold til de patienter, hvor der opstår forvirring. Det er vigtigt at pointere, at så vidt vides har ingen udviklet sclerose fra ME/CFS eller omvendt og man må derfor stærkt formode at ME/CFS og sclerose er to helt forskellige patologiske processer trods den slående lighed.

Ligner de to sygdomme nu også hinanden så meget?
Den amerikanske gæsteprofessor i neurologi på Harvard Medical School, dr. Charles M. Poser, der har lavet de kriterier, der oftest bruges i Danmark til diagnosticering af sclerose, fortæller at han ved gennemgang af 366 patienter, der var henvist til ham, men som allerede var blevet diagnosticeret med sclerose af andre speciallæger i neurologi var kun 236 patienter (65 %) korrekt diagnosticeret. Et lamslående antal på 22 % havde faktisk ME/CFS[2].
Symptomer på sclerose dukker som regel op i aldersgruppen 20-40 år. Statistiske undersøgelser i Danmark har vist, at sclerose rammer flere kvinder end mænd. Danskere har en forholdsvis høj risiko for at få sclerose da sygdommen især findes i de tempererede zoner på den nordlige og sydlige halvkugle: I Nordeuropa, USA og Canada på den nordlige halvkugle og i Sydafrika, Australien og New Zealand på den sydlige. Jo nærmere ækvator, desto færre tilfælde af sclerose. Nøjagtig det samme mønster gør sig gældende for ME/CFS[3].
Endnu ved man ikke, hvad det er der gør, at nogle mennesker får sclerose og andre får ME/CFS. At en enkelt organisme kan være årsag til flere forskellige sygdomme, er ikke usædvanligt. For eksempel kan streptokokker give både halsbetændelse, skarlagensfeber, gigtfeber og glomerulonephritis (nyresygdom) samtidig med at være til stede i legemet uden at forårsage sygdom. Sygdommene er varianter fremkaldt af kroppens forskellige reaktioner på den samme bakterie.
Nogle forskere mener, at sygdomsudbruddet hos sclerosepatienter kan være en sen reaktion på et virus eller anden mikroorganisme hos en person, som er disponeret for at få sygdommen. En anden hypotese er, at kroppens immunforsvar angriber kroppens raske celler, også kaldet en autoimmun proces, og endelig kan der være tale om en kombination af disse og måske andre faktorer. Dette gælder faktisk for både sclerose og ME/CFS. Man ved også, at visse arvelige anlæg kan øge risikoen for at få sygdommene. Har man en søster, bror, mor eller far med sclerose eller ME/CFS, er ens egen risiko for at udvikle sygdommen lidt større end ellers[3,4]. Selvom man taler om virus som en mulig medvirkende årsag til sygdommene, så menes hverken ME/CFS eller sclerose i almindelighed at være smitsomme, for der findes ikke tegn på øget hyppighed for at få sclerose eller ME/CFS ægtefæller imellem eller mellem ikke beslægtede personer.
Det er almindelig kendt, at netop stres og overdreven fysisk aktivitet er med til at forværre ME/CFS[5], men helt ny forskning fra Mohr et al (27. marts 2004) afslører, at en hel del stressende oplevelser som infektioner og overdreven fysisk eller mental stres også forårsager akut forværring af sclerose. Han konkluderer, at der er en konstant forbindelse mellem stressende livsbegivenheder og efterfølgende forværring af sclerose[6].
David Bell, der er en af verdens førende ME/CFS-specialister fortæller, at byen Lyndonville, som han kommer fra, ligger midt i ”sclerose bæltet”, et område kendt for en høj hyppighed af sclerose. Der er fra samme område tre separate beskrivelser af epidemisk ME/CFS, hvor infektioner med forskellige infektioner har forårsaget ME/CFS hos mange mennesker. Hvis der en dag bliver fundet en organisme, der er ansvarlig for sclerose, vil man muligvis kunne svare på spørgsmålet om sclerose og ME/CFS er en og samme sygdom i forskellige forklædninger[7].

Symptomer og neurologiske tegn
Hos de fleste patienter med ME/CFS er diagnosen relativ simpel. Hvis standardblodprøverne er normale, udgør hovedsymptomerne for diagnosen ekstrem udmattelse efter selv lette aktiviteter med forsinket remmision, utilpashed, muskel- og ledsmerter, halsirritation, hævede lymfekirtler, let feber, hovedpine og kognitive problemer. Der er faktisk ingen anden sygdom helt ligesom ME/CFS. Mønstret på ME/CFS er normalt så tydeligt at patienterne let er i stand til at genkende det hos andre. Nogle patienter har hovedsagelig neurologiske symptomer hvorved sondringen mellem ME/CFS og sclerose bliver vanskelig. Således fandt Henderson og Shelokov tegn på lettere lammelser, dobbeltsyn, urinretention, ansigtslammelser og Babinskis tegn i deres gennemgang af patienter fra registrerede udbrud af ME/CFS[8]. Komaroff og Buchwald rapporterede også om ataksi [problemer med at koordinere bevægelser], problemer med fokusering og forbigående blindhed hos ME/CFS-patienter[9], ligesom Goldstein, Mena og Lottenberg var de første, der rapporterer om abnorme fund hos ME/CFS-patienter ved scanninger. Faktisk kunne Dr. Goldstein fortælle om ME/CFS patienternes symptomer før han mødte dem bare ved at se billederne fra deres skanning[10]. Der er dog også forskere, der ikke har fundet neurologiske symptomer hos patienterne. Det kan skyldes, at der bruges meget brede kriterier, som f.eks. Oxford eller Fukuda, i udvælgelsen af patienter, og at de mest syge patienter ikke deltager.
De neurologiske symptomer hos ME/CFS-patienter har ikke altid et fast mønster. Som en forsker bemærkede: “En [ME/CFS-] patient der undersøges om morgenen kan have nystagmus [rykvise øjenbevægelser], som så forsvinder til middag, kommer igen senere, forsvinder igen og kommer igen næste dag. Dette mønster med symptomer, der kommer og går, er typisk for ME/CFS.” [11],- men helt ualmindeligt ved sclerose.
Sir Donald Acheson der i 1956 introducerede Myalgic Encephalomyelitis (ME) understregede at ”Smerte, der konstant er til stede, kan være voldsom og er måske det karakteristiske træk [i ME/CFS], som gør dybest indtryk på iagttageren.”[12] Men muskelsmerter er imidlertid ikke en del af det kliniske billede ved sclerose.

• De neurologiske symptomer der er sjældne hos ME/CFS-patienter, men typiske hos sclerosepatienter inkluderer monocular [enøjet] farveblindhed, halvsidige ansigtsspasmer, gang-ataksi, optisk/retrobulbær neuritis [synsnervebetændelse], ensidig intentionstremor [håndrysten, når man skal række ud efter noget, men ikke når hånden hviler], skanderet tale [hakkende enstavelsestale], dobbeltsidig dobbeltsyn, trigeminusneuralgi [ansigtsnervesmerter], monoparese [lammelse af en enkelt ekstremitet – f.eks. en arm eller et ben] og myelitis transversa [rygmarvsbetændelse].
   

• Trætheden er sædvanligvis anderledes hos sclerosepatienter end ME/CFS-patienter. Typisk er trætheden i ME/CFS knusende og ekstrem udmattelse, mens trætheden hos sclerosepatienter mere ligner trætheden ved ”udbrændthed”.
  Kvalme, opkastning og diarre almindelig hos ME/CFS-patienter. Omvendt oplever sclerosepatienter hyppigere obstipation eller inkontinens.
   

• Sclerosepatienter har sjældent temperaturreguleringsforstyrrelser med iskolde blege ekstremiteter, feber, halsirritation og ømme hævede lymfekirtler, hvilket er nogle af kriterierne for ME/CFS.
   

• Sclerosepatienter klager sjældent over kognitive problemer, mens kognitive problemer er helt almindelige hos ME/CFS-patienter. Sædvanligvis manifesterer de sig som svækket hukommelse, koncentrationsbesvær og vanskeligheder med informationsbearbejdning, ofte beskrevet som ”hjernetåge”.
   

• Sclerosepatienter har muskel atrofi (svind) og abnorme reflekser, hvilket sjældent ses i ME/CFS selv om patienterne taber muskelkraften ved gentagende bevægelser og kraften ganske rigtig er nedsat. Selv om symptomer som Babinskis tegn, pareser og paralyser [forskellige grader af muskellammelser] ind imellem ses hos ME/CFS-patienter er de meget mere almindelige hos sclerose patienter, ligesom gangforstyrrelser, drop fod og ”stikkende og prikkende” følelsesløshed er det.
   

• De fleste ME/CFS-patienter vil opleve skiftende paræsthesier [føleforstyrrelser], ofte med smertefulde brændende fornemmelser som flytter fra en del af legemet til en anden indenfor timer eller dage. Det oplever sclerosepatienter ikke, ligesom de ikke har skiftende ledsmerter og muskelsmerter.
   

• Sclerose- og ME/CFS-patienter vil begge klage over, at de føler sig svimle eller uklare. Sclerosepatienterne oplever svimmelhed uden stillingsændring og ataksi, hvor de bl.a. mister balancen ved Rombergs (balance-) test, men ME/CFS-patienter har ikke ægte ataksi. ME/CFS-patienterne oplever nærmere en form for manglende balance. De har ofte ortostatisk intolerance og nogle besvimer.
   

• ME/CFS-patienter vil melde om tinnitus og hovedpine, hvilket også er ualmindeligt hos sclerose patienter.

Diagnostisk test
Der er ingen definitiv diagnostisk test for hverken ME/CFS eller sclerose, og lægen kan derfor ikke stole på MR-scanningen alene, når en patient udredes for sclerose. Hele patientens sygehistorie og andre neurologisk fund (f.eks. rygmarvsvæskeundersøgelser) tages med i betragtningen. På MR-scanningen leder lægerne efter meget små forskelle. F.eks. kan MR-scanningen af CNS hos ME/CFS-patienter afsløre nogle områder med øget signalintensitet i den hvide substans, som generelt er små og punktformede, snarere end større og runde i formen. De ligger spredt over den hvide substans, sædvanligvis perifert nær overgangen mellem den hvide og grå substans. Hos sclerosepatienter ses forøget intensitet i CNS periventrikulært i den hvide substans [tæt på hjernens hulrum].
Forandringer i cerebrospinalvæsken [rygmarvsvæsken] er også blevet rapporteret hos ME/CFS-patienter, som for eksempel forhøjet leukocyttal, forøget IgG-syntese ligesom oligoklonale bånd er set hos nogle ME/CFS patienter, hvilket ikke er almindeligt [13].
Autonome problemer hos ME/CFS-patienter inkluderer ustabil temperaturregulering, ortostatisk intolerance og ortostatisk takykardi (hurtig puls). Hjertebanken med eller uden hjertearytmi, vasomotorisk ustabilitet og åndedrætsuregelmæssigheder.
Hvis en patient har opticus neuritis [synsnervepåvirkning], så er sclerose normalt diagnosen. Det bør understreges at ME/CFS-patienter har mange symptomer fra øjnene, men øjenundersøgelserne er normale og uden opticus neuritis.
Visse specielle EEG-undersøgelser (undersøgelse af hjernens elektriske arbejde i hvile og i forbindelse med særlige påvirkninger af f.eks. synet og hørelsen) er sædvanligvis er sædvanligvis normale ved ME/CFS og abnorme ved sclerose. Dr. Jay A. Goldstein og Dr. Mena fandt ud af at en særlig opmærksomheds forstyrrelse (attention deficit disorder) var ret almindelig hos hans ME/CFS patienter, hvilket han netop diagnosticerede ved en særlig EEG-undersøgelse. Hvis Dr. Mena ikke kunne se det abnorme, bad han patienten løbe rundt om bygningen, før de prøvede at teste igen, og ganske rigtigt, så dukkede abnormiteten op[10]. Dette illustrerer samtidig at overdreven motion er skadeligt for ME/CFS patienter.

Behandling
Eftersom årsagen til sclerose og ME/CFS endnu ikke kendes, er det ikke muligt at forebygge eller helbrede nogle af sygdommene. Det kan selvfølgelig umiddelbart se ud som en fordel at være fejldiagnosticeret med sclerose, i hvert fald i forbindelse med de sociale ydelser. Men behandlingsmulighederne for sclerose adskiller sig væsentligt fra ME/CFS og fejlbehandling af ME/CFS-patienter kan være skyld i meget alvorlige tilbagefald.
ME/CFS-patienter har meget ofte en usædvanlig reaktion på endog lave doser af medicin, der tåles meget dårligt, mens sclerosepatienter ikke har denne reaktion. De fleste af symptomerne på ME/CFS er ikke modtagelige for kortikosteroider [binyrebarkhormon] som bruges til at reducere heftigheden af tilbagefald hos sclerose patienter. Der er f.eks. heller ikke lavet nogen videnskabelige undersøgelser af kort- og langtidseffekterne af at give Beta-interferon-præparaterne til ME/CFS patienter. Dette stof bruges til at påvirke sygdomsforløbet og mildne angrebene for nogle scleroseramte. Det menes dog ikke at denne behandling har betydning for forløbet af sclerose på længere sigt.
En række symptomer ved sclerose kan bedres ved fysisk optræning, men fysisk træning kan for ME/CFS-patienter have alvorlige følger og være årsag til livslang invaliditet. Det kan skyldes de forstyrrelser, der er fundet i energiproduktionen f.eks. metabolisme (iltmangel i musklerne)[14] eller de kadiovaskulære problemer[15], der også reducere motionskapaciteten. Derfor er det yderst vigtigt at ME/CFS-patienter undervises og instrueres i hvordan de på bedste måde kan undgå tilbagefald og alligevel bevare så meget af muskelkraften og førligheden som muligt.

 

Henvisninger:
[1] Houses of Lords: http://www.parliament.the-stationery-office.co.uk/pa/ld199900/ldhansrd/pdvn/lds02/text/20416-19.htm 
[2] Poser: http://www.cfids.org/archives/2000rr/2000-rr4-article03.asp 
[3] Sclerose: http://www.alexheick.dk/fagligt/sclerosis_disseminata/s.htm 
http://www.ungdomsklubben.org/hvad%20er%20sclerose.htm 
[4] Living with ME, Dr. C. Shepherd, s. 28
[5] Canada: http://www.kronisktraethedssyndrom.dk/canadisk.htm
[6] Stres: http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/abstract/328/7442/731?eaf
[7] Bell: http://www.pediatricnetwork.org/medical/CFS/bell-commentary/ms-cfs.htm
Hammond SR, McLeod JG, Mil KS et al: The epidemiology of Multiple sclerosis in three Australien cities: Perth, Newcastle, and Hobart. Brain 1988;111:1-25.
[8] Henderson D et al NEJM 1959; 260: 757-764
[9] Komaroff A in Hyde D (ed.) The clinical and scientific basis of myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome. The Nightingale Research Foundation, Ottawa, Ont. Canada. 1992: 228-34. Buchwald D et al. Ann Int Med 1992; 116:103-113.
[10] Hyde: The Clinical and Scientific Basis of Myalgic Encephalomyelitis, Chronic Fatigue Syndrome, The Nightingale Research Foundation, 1992 Goldstein s. vii. Se også Mena, Lottenberg: http://www.ncf-net.org/forum/how-to-not-succeed.htm, 
Ramsay: http://www.kronisktraethedssyndrom.dk/Ramsay.htm 
[11] Pellew R. Med J Austral 1951; 1: 944-6.
[12] Acheson E. Am J Med 1959; 26: 569-95.
[13] Warner C et al. Neurology 1989; 39 (1):420.
[14] Dowsett, metabolisme: http://www.btinternet.com/~severeme.group/betty_dowsett1.htm 
[15] Cardiovaskulære: http://www.kronisktraethedssyndrom.dk/forskningen.htm#Hjertet 

En helt speciel tak til speciallæge i psykiatri Ann Hyllested, som så kærligt har givet mig med den store pløkhammer.