Gennemgang af “2 dages motionstest”

Af David S. Bell
I det nyeste nummer af Journal of Chronic Fatigue Syndrome (Vol 14, Number 2, 2007) er der to artikler, som måske er de første, der byder på et objektivt bevis for funktionsnedsættelse ved ME/CFS. Endnu mere vigtigt er det, hvis det viser sig at være korrekt, at de kan give os en vej mod at kunne teste og måle den biologiske abnormitet, som forårsager symptommønstret. I denne korte gennemgang vil jeg prøve at evaluere disse to afhandlinger og præsentere et tilfælde af pædiatrisk CFS, som viser de samme abnormiteter.
I den første af disse afhandlinger danner Margaret Ciccolella, der er advokat, par med Staci Stevens, Chris Snell og Mark Van Ness fra University of the Pacific for at gennemgå de juridiske problemstillinger, der er i forbindelse med motionstest og funktionsnedsættelse(1). Som enhver, der er bekendt med CFS ved, så kræver forsikringsselskaberne bevis for funktionsnedsættelse, noget en standard motionstest måske eller måske ikke viser. Desuagtet der er funktionsnedsættelse, så har forsikringsselskaberne været hurtige til at sige, at patienten ikke forsøgte hårdt nok, eller at patienten havde dårlig kondition. Den anden afhandling i denne serie, der er af VanNess, Snell og Stevens forklarer 2-dages motionstestens resultater hos seks patienter med ME/CFS (2).
Som klinikerne har observeret, så er “post-exertional malaise” det mest karakteristiske kendetegn ved CFS. Dette kendetegn er angivet som et af de otte kriterier fra Centers for Disease Control (3), det er centralt for diagnosen i den nyere Canadian Case Definition (4) og også i den foreslåede pædiatriske definition (5). Det tyder efterhånden på, at symptomet post-exertional malaise er sagens kerne i forhold til funktionsnedsættelse og kan være et centralt spørgsmål i patofysiologien af dette komplekse sygdomsspektrum.
En person med ME/CFS kan være hjemme i adskillige dage og ikke lave andet end dagligdags basis aktiviteter. Når patienten så beslutter at tage på indkøb, vil han eller hun køre til indkøbscentret og handle en time eller to. I den periode ville iagttageren sige, at personen ser fuldstændig rask ud, og at denne ikke virker handicappet. Imidlertid vil patienten efter aktiviteten opleve en forværring af smerter og andre ME/CFS symptomer. Denne forværring kan holde på i en, to eller tre dage, og det er min opfattelse, at jo mere alvorligt ramt patienten er desto længere varer forværringen. Dette fænomen kaldes post-exertional malaise.
Sygdommens symptomer (malaise) forværres ved mental, fysisk eller emotionelle aktiviteter (post-exertional). I en jobsituation kan patienten være i stand til at udføre arbejdet godt i en eller måske endog adskillige dage. Imidlertid ligger funktionsnedsættelsen i evnen til at opretholde dette normale aktivitetsniveau. 2-dages motionstesten er den første der begynder at kunne forklarer dette fænomen.
Motionstesten adskiller sig ikke fra den, der er blevet brugt i årevis. Patienten motionerer på en stationær ergometercykel og trækker vejret gennem en plastikmaske, således at koncentrationen af ilt og kuldioxid såvel som den totale mængde luftmængde kan måles. De seks kvindelige patienter og de seks inaktive matchende kontrolpersoner i undersøgelsen var i stand til at opnå maksimal udøvelse. På den første dag med motionstest havde ME/CFS patienterne en anelse lavere VO2 (maksimal iltudnyttelse) end kontrolpersonerne (28,4 ml/kg/min vs. 26,2 ml/kg/min) og lavere VO2 ved anaerob tærskel (15,01 ml/kg/min vs. 17,55 mg/kg/min). Disse værdier er hverken dramatiske eller statistisk signifikante. Det er på den anden dag, at det interessante resultat ses.
Den samme test blev gentaget den følgende dag for alle tolv forsøgsperson. Som det ofte ses, bedrer de inaktive kontrolpersoner deres evne til at udnytte ilt en smule, fra 28,4 til 28,9/kg/min for VO2max og fra 17,55 til 18,00 ml/kg/min for iltudnyttelsen ved anaerob tærskel. CFS patienternes forværredes derimod i begge kategorier: VO2max faldt 22 % fra 26,23 to 20,47 ml/kg/min, og iltudnyttelsen ved anaerob tærskel faldt 27 %, fra 15,01 til 11,01 ml/kg/min. For at sætte dette i perspektiv, så ligger disse værdier i området for alvorlig funktionsnedsættelse i AMAs retningslinier, og faldet i funktionsniveauet fra dag et til dag to kan ikke forklares ved inaktivitet.
Inaktive eller personer i dårlig kondi forandrer ikke deres iltudnyttelse på grund af en motionstest. Selv patienter med hjertelidelse, cystisk fibrose eller andre sygdomme afviger ikke mere end 7 % fra en dag til en anden. Imidlertid havde patienterne i denne undersøgelse et signifikant fald. Der skete noget på grund af testen på den første dag, som greb forstyrrede ind i deres evne til at udnytte ilten den næste dag. Og dette er netop hvad patienter med ME/CFS har beskrevet med symptomet post-exertional malaise. Som forfatterne fastslår: ”Faldet i iltoptagelsen blandt CFS patienter på den anden testdag, synes snarere at lede tanken hen på en funktionsforstyrrelse i stofskiftet end en inaktiv livsstil, som årsag til reduceret motionskapacitet ved CFS.”
Sygehistorie: JAD udviklede generelt udbredte muskel- og skeletsmerter og træthed i en alder af 16 år efter en influenzalignende sygdom. Tidligere anamnese inkluderede indlæringsvanskeligheder i de tidlige klasser og behandling med psykostimulerende midler med efterfølgende udvikling af tics, som fortog sig. På grund af alvoren af symptomer og den manglende evne til at passe skolen, da hans ME/CFS brød ud, undergik han en omfattende medicinsk udredning. Abnormiteterne inkluderede 12 fibromyalgi tender points ved fysisk undersøgelse, nedsat cirkulerende blodvolumen på 32 mL/Kg (normalt 55-75 mL/Kg) med symmetrisk kontraktion i både røde blodlegemer og plasmavolumen, ved en lejlighed var serum kortisol forhøjet til 38,1, der var postural ortostatisk tachycardia ved vippetest.
Resultatet fra 2-dages motionstest var følgende: På dag et var VO2max 41,2 ml/kg/min, som indikerer en mild funktionsforringelse. På andendagen var maksimal iltoptagelse (VO2max) 33,3 ml/kg/min. VO2 ved den anaerobe tærskel på dag et var 24,6 ml/kg/min og på dag 2 var den 16,1 ml/kg/min. Resultatet viser lav iltoptagelse ved anaerob tærskel og ved maksimal arbejdsbyrde, altså væsentlig dårligere på anden dag af motionstesten.

Konklusion: Resultatet af 2-dages motionstesten er objektiv og afhænger ikke af subjektive symptomer. Desuden kan hypokondri, tilsigtet falskneri og/eller en ringe indsats påvises af de fysiologiske parametre. Derfor kunne 2-dages motionstesten, hvis den bliver stadfæstet i en større undersøgelse blive en afsluttende klinisk undersøgelse. Hvad der er endnu mere vigtigt, så kunne der designes evaluering, der kunne demonstrere den specifikke stofskifteforstyrrelse fremkaldt ved motionen på førstedagen og demonstreret på motionstestens anden dag. Det er mit håb at disse fund bliver udforsket uden forsinkelse.

1. Ciccolella M, Stevens S, Snell C, VanNess J: Legal and Scientific Considerations of the Exercise Stress Test. JCFS 2008, 14(2):61-75.
2. VanNess JM, Snell CR, Stevens S: Diminished Cardiopulmonary Capacity During Post-Exertional Malaise. JCFS 2008, 14(2):77-85.
3. Fukuda K, Straus S, Hickie I, Sharpe M, Dobbins J, Komaroff A, Group ICS: The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. Ann Intern Med 1994, 121:953-959.
4. Carruthers B, Jain A, DeMeirlier K, Peterson D, Klimas N, Lerner A, Bested A, Flor-Henry P, Joshi P, Powles ACP et al: Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: Clinical working case definition. diagnostic and treatment protocols. J Chronic Fatigue Syndrome 2003, 11(1):1-12.
5. Jason L, Bell D, Rowe K, Van Hoof E, Jordan K, Lapp C, A G, Miike T, Torres-Harding S, De Meirleir K. A Pediatric Case definition for myalgic encephalomyelitis and chronic fatigue syndrome. J CFS 2006, 13:1-44